ZGŁOSZENIE
Ja, niżej podpisany ....................................................,  zamieszkały w ...................................... …………………………….…………………...….  (adres zamieszkania na terenie Piotrkowa Trybunalskiego) zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie miasta Piotrkowa Trybunalskiego za 2019 rok.
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:
Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Podpis	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
17.				
18.				
19.				
20.				
21.				
22.				
23.				
24.				
25.				
26.				
27.				
28.				
29.				
30.				
31.				
32.				
33.				
34.				
35.				
36.				
37.				
38.				
39.				
40.				
41.				
42.				
43.				
44.				
45.				
46.				
47.				
48.				
49.				
50.				

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…..………….…………………
 podpis

*Nr telefonu …..………………………………………….	
				
*(Pole nieobowiązkowe, wyłącznie do kontaktu w sprawie niniejszego zgłoszenia)

Mając na względzie dbałość o właściwe dysponowanie danymi osobowymi oraz przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej 2019/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), 
a w szczególności art. 13 RODO informujemy że:
Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miasta Piotrkowa Trybunalskiego jest Prezydent Miasta Piotrkowa Trybunalskiego z siedzibą przy Pasażu Karola Rudowskiego 10, 
w Piotrkowie Trybunalskim (kod pocztowy: 97-300), tel.: 44732 77 01, adres e-mail: 
e-urzad.piotrkow.pl
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Miasta Piotrkowa Trybunalskiego Panią  Annę Pełkę, z którą skontaktować się można  poprzez adres e-mail: a.pelka@piotrkow.pl
Państwa dane osobowe będziemy przetwarzać w celu realizacji praw i obowiązków wynikających 
z art. 28aa ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, oraz na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą (numer telefonu)
Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji w/w celu,
a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, 
a w przypadku danych które są przetwarzane  na podstawie zgody również prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych oraz prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Mają Państwo prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo że przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych. 
Dane udostępnione przez Państwa nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
Dane udostępnione przez Państwa nie będą podlegały profilowaniu.
Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.